хроническая диарея: причины, обследование, питание, тактика

14

Диарея длительностью больше 3–4 недель всегда требует разборки механизма: воспаление слизистой, лекарственные причины, инфекционный фактор, ферментативная недостаточность, мальабсорбция, эндокринные причины, функциональные нарушения. Пациенту важно фиксировать ключевые признаки: ночные эпизоды, кровь/слизь, похудение, лихорадка, выраженная слабость, связь с приемом пищи и препаратов. Тактика строится через оценку обезвоживания и дефицитов, базовые анализы и выбор обследований по показаниям. Питание подбирают так, чтобы уменьшить частоту стула и при этом сохранить достаточную калорийность и белок; водный режим и электролиты становятся частью лечения.

Навигатор:
база знаний → текущая страница

Подборки:
Стул и кишечник, После удаления желчного пузыря, Обследования ЖКТ

Карта базы знаний

Хроническая диарея — это ситуация, когда у пациента сохраняется жидкий или кашицеобразный стул в течение недель и это заметно влияет на самочувствие и привычный ритм. Чаще всего страдает ощущение контроля: позывы становятся срочными, появляется страх «не успеть», питание упрощается до «безопасных» продуктов, поездки и встречи планируются с оглядкой на туалет.

Для клинического понимания важны конкретные детали. Врач обычно уточняет частоту в сутки, консистенцию (водянистая или кашицеобразная), объем, срочность, ночные эпизоды (просыпается ли пациент из-за позыва), наличие слизи или крови, резкий запах, жирный блеск, следы непереваренной пищи. Отдельно оценивают связь с едой и напитками: ухудшение после молочного, сладких напитков, фруктов, жирной пищи, кофе, алкоголя.

Полезно сразу собрать фон: кишечная инфекция в прошлом, курсы антибиотиков, поездки, резкая смена рациона, операции на желчном пузыре, выраженный стресс и хронический недосып. Чем точнее исходное описание, тем быстрее выстраивается логичный маршрут обследования и тактики.

Тематическая ссылка:
https://phytosorb.ru/kishechnik-stul-mikrobiota

Диарея — это симптом, и у него бывает несколько механизмов формирования. Поэтому врач обычно начинает с клинической «сортировки»: оценивает тип стула, длительность, связь с едой, ночные эпизоды и сопутствующие признаки.

Водянистый стул чаще связан с двумя сценариями. первый — осмотический: в просвете кишечника остается вещество, которое удерживает воду (часто это плохо переносимые углеводы). второй — секреторный: слизистая кишечника выделяет больше жидкости, в том числе под влиянием желчных кислот или при некоторых воспалительных и лекарственных воздействиях. практический ориентир такой: при осмотическом механизме симптомы обычно заметно уменьшаются на фоне временного исключения «триггерных» продуктов, а при секреторном водянистый стул сохраняется более устойчиво, включая эпизоды вне связи с едой.

Стул со слизью, болезненными позывами (тенезмами), примесью крови, выраженной слабостью или температурой чаще указывает на воспалительный процесс в кишечнике. в этой ситуации важна медицинская оценка: требуется исключить инфекцию, воспалительное заболевание кишечника и другие причины, которые меняют тактику и объем обследования.

Тематические ссылки:
https://phytosorb.ru/srk
https://phytosorb.ru/sibr

Если у пациента водянистый стул сохраняется и после исключения явных пищевых триггеров, врач чаще рассматривает механизмы, которые поддерживают диарею вне конкретного продукта. В первую очередь это секреторные варианты, при которых кишечник выделяет больше жидкости, в том числе под влиянием желчных кислот. Дополнительно оценивают воспалительные процессы: при них слизистая кишечника хуже удерживает воду, и водянистый стул становится более устойчивым.

Ночные эпизоды важны отдельно. Если пациент просыпается из-за позыва на дефекацию, это чаще указывает на органическую причину, а не на функциональные реакции на питание, поэтому требуется более внимательная диагностика.

Похудение, снижение аппетита, нарастающая утомляемость, признаки анемии и дефицитов могут отражать либо хроническое воспаление, либо нарушения всасывания, либо потери жидкости и электролитов на фоне частого стула. В этой зоне полезно собирать измеримые факты: динамику веса раз в неделю, частоту стула, наличие срочности и ночных эпизодов, связь с жирной пищей, сладкими напитками и молочным. Такие данные ускоряют выбор тактики и уменьшают риск случайных ограничений питания.

Тематическая ссылка:
https://phytosorb.ru/trevozhnye-simptomy

Первый шаг диагностики обычно решает три задачи: оценить, есть ли признаки воспаления, есть ли анемия или дефициты, и понять, какой механизм диареи вероятнее. Часто начинают с общего анализа крови (анемия, косвенные признаки воспалительной реакции), С-реактивного белка и базовой биохимии по клинической картине (белок и электролиты при частом водянистом стуле; показатели печени при жалобах со стороны желчевыводящих путей).

По анализам кала по показаниям выбирают тест на скрытую кровь и калпротектин — маркер воспаления слизистой кишечника. Если врач предполагает нарушение переваривания и всасывания, он оценивает копрологические признаки и при необходимости назначает проверку экзокринной функции поджелудочной железы (например, эластазу кала).

Если у пациента диарея началась внезапно в течение 1−3 дней и сопровождается температурой, выраженной слабостью или болями в животе, врач обычно рассматривает инфекционную причину и может назначить анализы кала на кишечные инфекции. Отдельно врач уточняет факторы риска: употребление подозрительной пищи или воды, контакт с пациентом с кишечной инфекцией, недавние поездки со сменой воды и питания — потому что в этих ситуациях инфекционный механизм встречается чаще.

Смысл минимального набора обследования в том, чтобы быстро определить направление: требуется ли расширенная диагностика (воспаление, кровопотеря, мальабсорбция) или уместно начинать с коррекции питания, режима и наблюдения в динамике.

Тематические ссылки:
https://phytosorb.ru/kalprotektin
https://phytosorb.ru/analizy-pri-zhkb

Расширение обследования обсуждают тогда, когда у пациента появляются признаки, которые повышают риск клинически значимых причин диареи: кровотечения, воспалительного заболевания кишечника, опухолевого процесса, выраженной мальабсорбции с дефицитами, либо осложнений из-за обезвоживания и электролитных нарушений. В этой ситуации задача врача — быстро определить, какой из этих механизмов вероятнее, и выбрать обследование, которое даст точный ответ.

К основаниям для расширения относят примесь крови в стуле или черный стул (риск кровотечения), прогрессирующее снижение веса и анемию (риск кровопотери, воспаления или мальабсорбции), ночные эпизоды диареи и стойкую лихорадку (риск воспалительного процесса), а также существенное повышение калпротектина (признак воспаления слизистой). Эти признаки меняют порядок действий: сначала безопасность и уточнение причины, затем питание и поддерживающие шаги.

Отдельный клинический сценарий — новая или резко усилившаяся симптоматика после 40−45 лет. В этом возрасте врач чаще стремится быстрее исключить причины, которые важно выявлять рано, в том числе опухолевые процессы, и выбирает обследования так, чтобы диагноз стал ясным без затяжки.

Дальше маршрут строится по ведущему механизму: в одном случае требуется эндоскопическая оценка слизистой и исключение воспаления, в другом — уточнение мальабсорбции (включая целиакию), в третьем — оценка СИБР/СРК, в четвертом — анализ лекарственных причин и их временной связи с симптомами.

Тематические ссылки:
https://phytosorb.ru/celyakiya
https://phytosorb.ru/sibr

Здесь полезно разделять уровень срочности. Срочная медицинская помощь требуется, когда диарея сопровождается признаками обезвоживания (резкая слабость, выраженное головокружение, редкое мочеиспускание), высокой температурой с ознобом, нарастающей болью в животе, повторной рвотой и невозможностью пить. К срочным ситуациям также относят кровь в стуле и черный дегтеобразный стул — это требует исключения кровотечения и оценки риска.

Медицинская оценка в ближайшие дни уместна, когда симптом держится неделями, появляются ночные эпизоды, идет снижение веса, выявляется анемия, либо диарея заметно нарушает качество жизни. Отдельно выделяют ситуацию «впервые или резко сильнее после 40−45 лет»: здесь обследование обычно ускоряют, чтобы причина стала понятной и тактика была точной.

Если у пациента есть признаки обезвоживания, высокая температура с ознобом, нарастающая боль в животе, кровь в стуле или черный стул, требуется срочная медицинская помощь. Если диарея сохраняется неделями и заметно ограничивает питание, сон и работоспособность, требуется медицинская оценка в ближайшие дни, чтобы уточнить причину и выбрать тактику.

Тематическая ссылка:
https://phytosorb.ru/trevozhnye-simptomy

Сколько эпизодов в сутки уже считают диареей?
Ориентир задает стул, а не только число. Для врача важны водянистая консистенция, срочные позывы, ночные эпизоды, слабость и признаки обезвоживания. Даже 2−3 водянистых эпизода в сутки имеют клинический смысл, если пациент теряет воду, плохо спит или худеет. Если стул кашицеобразный и четко связан с конкретной едой, врач чаще разбирает пищевые факторы и функциональные механизмы.

Почему диарея бывает утром несколькими эпизодами подряд?
После пробуждения и первой еды усиливается работа кишечника: срабатывает гастроколический рефлекс, и моторика становится активнее. У пациента после кишечной инфекции, при синдроме раздраженного кишечника, при хроническом стрессе и недосыпе эта реакция бывает чрезмерной, поэтому вместо одного эпизода возникает несколько подряд. Если утренние эпизоды сочетаются с ночными позывами, кровью в стуле, прогрессирующим снижением веса или выраженной слабостью, врачу важно исключить воспаление и другие органические причины.

Почему после молочных продуктов становится хуже?
Лактозная недостаточность — частая причина, однако реакция на молочные продукты у пациента бывает и по другим механизмам. Роль играет объем порции, сладкие молочные продукты, сочетание молочного с другой пищей, а также СИБР, при котором углеводы ферментируются активнее и усиливают газы и послабление. Практичный шаг — на 10−14 дней уменьшить продукты с лактозой и вести дневник симптомов. По динамике врач решает, требуется ли подтверждение тестами и как собирать рацион без жестких ограничений.

Если температуры нет, врачебная причина исключена?
Отсутствие температуры не снимает вопросы о причине. Для врача важнее ночные позывы, кровь в стуле, анемия, прогрессирующее снижение веса, стойкая слабость, повышение калпротектина и другие признаки воспаления. Если таких признаков нет, а симптомы связаны с режимом питания, стрессом и сном, функциональные механизмы действительно становятся вероятнее, но это подтверждают общей картиной и анализами по показаниям.

Когда уместно сдавать калпротектин?
Калпротектин используют, когда требуется оценить воспаление слизистой кишечника. Тест особенно уместен при крови в стуле, ночных эпизодах, похудении, длительном течении симптомов и при сомнениях между функциональной диареей и воспалительным процессом. Результат трактуют вместе с жалобами и другими анализами, потому что один показатель без клинического контекста часто вводит пациента в заблуждение.

Как распознать диарею желчных кислот?
Чаще всего пациент описывает выраженную срочность и четкую связь с едой, особенно с жирной пищей. Типичный сценарий встречается после холецистэктомии: жидкий стул возникает вскоре после приема пищи, может повторяться несколько раз в день, при этом температуры и признаков кишечной инфекции нет. Врач рассматривает этот механизм отдельно, потому что тактика отличается от СРК и СИБР: акцент делают на режиме питания и средствах, которые связывают желчные кислоты в кишечнике.

Можно ли ограничиться средствами «от диареи»?
Симптоматические средства способны временно уменьшить частоту стула, однако причина остается. Если диарея сохраняется неделями, врачу важно определить механизм: воспаление, мальабсорбция жиров и углеводов, непереносимости, диарея желчных кислот, влияние лекарств. Без этого пациент часто получает «качели»: краткое облегчение сменяется возвратом симптомов, а питание и общий ресурс организма постепенно страдают.

Как понять, что действительно стало лучше?
Улучшение — это снижение срочности, более оформленный и предсказуемый стул, отсутствие ночных эпизодов, восстановление веса и энергии. Ситуация, когда облегчение держится только на строгой диете или на препарате, а при расширении рациона все быстро возвращается, чаще означает, что механизм уточнен не полностью и тактика требует пересмотра.

Когда требуется срочная медицинская помощь?
Срочная помощь требуется при выраженной слабости и признаках обезвоживания, при высокой температуре с ознобом, при нарастающей боли в животе, при повторной рвоте и невозможности пить, а также при крови в стуле или черном дегтеобразном стуле. Эти признаки требуют исключить кровотечение, тяжелую инфекцию, выраженное воспаление и осложнения.

Когда требуется медицинская оценка в ближайшие дни?
Оценка в ближайшие дни уместна, когда диарея сохраняется неделями, нарушает сон или работоспособность, сопровождается снижением веса, анемией, ночными эпизодами, либо когда симптомы впервые появились или резко усилились после 40−45 лет. В этой ситуации важно собрать данные и уточнить причину до того, как пациент уйдет в длительные ограничения питания и хаотичный прием средств.

Тематические ссылки:
https://phytosorb.ru/kalprotektin
https://phytosorb.ru/diareya-zhelchnykh-kislot
https://phytosorb.ru/trevozhnye-simptomy

Вернуться на маршрут:
Стул и кишечник

Близкие страницы по теме:
Калпротектин
Целиакия